問診票 お名前 ※必須項目 住所 ※必須項目 メールアドレス 電話番号(半角英数「ー」を抜いて入力) 体温:度 性別:男性女性 生年月日 本日はどこが痛みますか? 頭 顔 喉 お腹 胸 腰 どのような痛みですか? 痛みはいつからですか? ほかの病院で診察を受けたことがありますか? 現在お薬を飲まれていますか? アレルギーはありますか? 女性の方へ 妊娠していますか?